兒童發展不能等 淺談發展遲緩及早期療育

「大隻雞慢啼」是台語俗諺，然而有些發展遲緩的兒童因此被家長忽視，錯過了療育的黃金時間。

嬰幼兒的發展主要分四大方向：粗大動作、精細動作、語言、社會生活能力（包括：認知能力）。如同台語俗諺所說「七坐、八爬、九發牙」，隨著年紀的增長，嬰幼兒開始發展出各種能力。簡單地說，無法表現該要會的技能，比同年齡兒童差，便是發展遲緩。然而必須先強調的是各時期可達成的發展里程碑如同身高體重一般，正常嬰兒彼此間本來就有快有慢，發展里程碑無法以一特定時間點、單一動作來界定為何異常？何為正常？舉例來說，一般小孩在一歲會放手走路，而某一小孩一歲一個月無法放手走路就是異常嗎？不儘然。此外，在同一正常小孩身上，四大方向發展有時也有少許差異，舉例來� �，有的一歲小朋友在粗大動作、語言、社會生活能力方面都達到正常一歲小朋友的水準，只是精細動作方面稍落後。綜合言之，發展遲緩的界定必須靠醫師及治療師詳細而全面的問診和評估。

早期療育，所謂早期意指六歲入小學前，也就是療育的黃金時間。隨著台灣自1996至1999年大力宣傳早期療育之重要性，學前兒童發展檢核表已可於兒童健康手冊、網路、衛生所取得，建議家長務必檢視一下自己子女是否有符合目前年齡的發展。在門診常看到家長的通病是只知道帶兒童健康手冊來打預防針，至於手冊上家長要填的兒童發展檢核表卻是一片空白，倘若醫護人員也不注意，兒童發展遲緩可能因此就被忽略了。

此外，也必須提醒家長學前兒童發展檢核表是篩檢工具，不是診斷工具。也就是說第一線兒童照顧� �（家長、幼稚園老師、醫護人員）藉由這檢核表發現可能有發展遲緩的個案，再進一步轉介設置有早期療育(簡稱：早療)聯合評估門診的醫院或評估中心，進行確立診斷式的評估。因此在診斷式評估之後，有部份個案確實有發展遲緩，甚至有第一線人員尚未看出的其他發展遲緩面；當然也有一部份個案經過進一步評估之後是沒有發展遲緩的。這很合理，篩檢工具本來就有一定的偽陽性、偽陰性，其目的是找出最多數的疑似發展遲緩個案，「寧可錯殺，不願放過」，至於最後個案有無發展遲緩要等更詳細的診斷式工具評估。因此家長也不必因子女無法通過發展檢核表便憂心忡忡，茶飯不思，重要的是儘早攜帶兒童至醫院或評估中心進一步評估。

專業的評估包括詳細的病史詢問（包括：母親懷孕史、生產史、過去病史）、身體理 學、神經學檢查及完整的嬰幼兒發展評估（由物理、職能、語言、心理四種治療師分別評估），若有異常之處便會視個案情形再安排進一步檢查，如腦部超音波、腦部核磁共振、腦電波圖、神經傳導檢查、肌電圖、聽覺或視學誘發電位檢查、染色體檢查、代謝疾病篩檢等。

因此完整專業評估必須包含有：小兒神經科、小兒遺傳及代謝科、小兒復健科、兒童心智科�精神科、耳鼻喉科、眼科及骨科跨科團隊合作才能獲得正確診斷，並安排適當的療育、治療課程。其中小兒神經科、小兒復健科和兒童精神科醫師是早療聯合評估核心成員，各司其職、分工合作。小兒神經科醫師負責發展遲緩病因的探尋，並留意個案有無合併其他生理疾病；小兒復健科醫師負責檢視個案遲緩嚴重度，安排適合個案的療育課程；兒童精神科醫師負責檢 視個案認知、注意力、衝動性、情緒及社交能力有無缺損。

因此完整的發展遲緩兒童的評估常是跨科別團隊合作，才能由不同觀點�面向拼湊出個案的實際面貌。一個注意力不足的兒童，可能其實是失神性癲癇患者；一個粗大動作遲緩的兒童進行物理復健許久，不見改善，有可能其實是神經肌肉疾病患者。而傳統門診型式，要看三科以上門診時家長必須掛至少三科，若醫師時段不同，家長必須帶小朋友跑醫院二趟以上，看三科要繳三次掛號費，勞民傷財。早療聯合門診便是為解除家長這樣困擾而設立的，家長只要繳一筆掛號費，同一時段可同時看三科（小兒神經、小兒復健、兒童精神科），讓兒童獲得不同科別醫師多面向完整評估，著實節省家長不少心力和時間。

然而早療聯合評估門診每位兒童都要看� �三科，發展遲緩的問診和評估又比看一般感冒花更多時間，一次門診時段大約最多只能約六至九名兒童，為能把寶貴資源留給真正需要的兒童，因此全部個案皆是預約門診制。轉介個案方式可先掛上述三科醫師之一，由醫師初步評估後判定有必要時再轉介；或者聯絡本院兒童發展中心早療個管師，由個管師進行訪談評估，有必要時再轉介。

經過早療聯合門診各科醫師評估之後，會視個案所需進一步安排物理、職能、語言治療師及心理師進行標準化診斷式工具評估兒童目前年齡發展是否落後實際年齡。此外，社工人員也會視需要進行家庭功能、經濟狀況訪談，評估有無社會福利資源之需求。距聯合門診一週之後整個早療團隊醫師、治療師、心理師和社工師開會討論每個個案評估結果；大約三週左右家長會拿到一份完整評估報� �書，內容詳述評估結果以及療育建議。其後會依據每個個案評估結果，安排適當療育課程（包括：物理、職能、語言及心理）。亞東醫院重視兒童發展及早期療育，於2014年7月1日成立兒童發展中心，服務所有兒童，不限於六歲以下。不同於坊間成人及兒童雜處進行復健療育，亞東兒童發展中心所有治療師及心理師專職兒童發展評估以及療育。

嬰幼兒發展遲緩的原因眾多，經過一系列檢查後國外可找出病因的機會約一半左右，而國內則約三成左右可找出病因。可能的病因包括：懷孕期神經損傷（包括：藥物、感染、抽菸、喝酒等）、先天神經系統畸型、染色體或基因異常、生產過程損傷（包括：缺氧、感染等）、後天腦部外傷�感染等。其中少部份可以對症下藥治療而矯正，大部份仰賴復健發揮發展遲緩兒童最大的能力，以� �避免進一步落後及併發症出現。

兒童是國家未來的主人翁，而六歲之前更是兒童神經系統發展的黃金時期，輕忽不得。即早發覺出發展遲緩兒，最重要能即早給予治療及療育課程，即早矯正或減輕其日後問題，不僅幫助遲緩兒，也能減少家庭和整個社會在將來要為該遲緩兒付出的可能負擔和代價。

本文作者：亞東醫院小兒部 楊明道醫師

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